按语：六经辨证是《伤寒论》的辨证论治纲领，曾庆明教授善于从六经辨证治疗妇科疾患，尤其对不孕不育有自己的独到认识。女子以血为本，又以肝脾肾三脏为要，厥阴病是六经病之一，是具体的病位，女子病往往会牵涉到其他经、脏、腑。本案曾庆明教授从厥阴肝为本出发，通过补肝、疏肝、清肝、柔肝，兼及调补脾肾两脏来治疗患者经血不调。通过补虚泄实，温阳疏肝之法调理月经周期，这也正合厥阴病虚实寒热错杂之病机。所以，因、方、药、证、机相合，在六经辨证的前提下取得了满意的效果，患者成功受孕。
01
PART
ONE
潘某某，女，34岁 ，个体老板，2014年9月20日初诊。
【主 诉】：连续发生自然流产2次，未避孕2年未孕。
【现病史】：2010年自然流产后未孕2年，于2013年12月行人工辅助技术失败。现症见：月经周期正常，经量甚少、夹少量血块，3天即净，经行第一天少腹隐痛，经前经期腰酸体乏、乳房稍胀，心烦忧虑，脸色痿黄失泽，气短乏力，平素怕冷，夏天不敢吹空调，冬天着厚衣被。排卵交媾后焦虑烦躁，睡眠极差，饮食正常，二便正常。舌淡胖、有齿印，苔薄白，脉弦细。（B超监测有优势卵泡并排卵，多次性激素检查正常）
【辨 证】：厥阴病，肝失疏藏、三阴精血不足，兼水血互患。
（治疗）：疏肝柔肝，三阴并治，气血水同调。
处方三张，汤丸并进
处方一：四逆散合大补元煎合四物汤加减：
柴 胡10 白 芍10 枳 壳10 山 药10
山萸肉10 熟 地20 党 参10 菟丝子10
五味子5 枸 杞10 杜 仲10 川 芎5
巴 戟10 路路通10 炙甘草5
10剂，日1剂，水煎服；月经干净至排卵期结束。
处方二：黑逍遥丸加减：
柴 胡10 白 芍10 赤 芍10 炒白术10
茯 苓10 熟 地30 菟丝子20 香 附10
远 志10 生麦芽40 剌蒺藜15 炙甘草5
7剂，日1剂，水煎服；排卵后服至月经来潮。
处方三：四物合肾四味：
当 归15 川 芎10 白 芍10 赤 芍10
熟 地20 鸡血藤30 仙灵脾10 杜 仲15
枸 杞10 补骨脂10红 参10 三七粉3（分冲）
5剂，日1剂，水煎服；月经期服。
处方四：四逆散、桂枝茯苓丸、四物汤、龟鹿补肾丸、肾四味四方合方加减，做成浓缩密丸，每次3克，每天三次，与水煎剂同服，包经期。
【二 诊】：2014年12月14日，嘱汤丸并用，药丸服完即来复诊。服药后月经量增，经期增到4-5天，血块消失，经前乳胀与心烦消失，怕冷减轻，脸色华润，体重增重5公斤，睡眠好转，纳可，二便可，舌脉基本同前。处四方同前，蜜丸方中加大软坚散结和活血利水药（如鹿角霜、穿山甲、刘寄奴、莪术、茺蔚子等）。服药方法同于首诊。
【结 果】服药至第3个月后告知即孕，孕程顺利，于2016年1月足月剖腹产、喜获6.6斤女婴。
2018/05/30
Wednesday
【心得体会】
1.本案所以连续二次流产，后未再孕，主要原因有三：
一是肾气虚寒。《内经》说“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，月经之本、卵子之根在乎肾中精气。本案年近而立连续二次胎死腹中，其根本原因在乎肾气虚衰。即《圣济总录》所说“妇人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也”。因而本案方虽有四，但均建立在培补肾中精气与阳气的基础上，如处方一的大补元煎，处方二的熟地与菟丝子；处方三的肾四味；处方四的龟鹿补肾与肾四味。
二是输卵管堵塞。精卵不能结合是本案不孕的最直接的原因。中医可以从其脉症与年龄中分析到患都肾气虚寒等问题，但现代医学检查除了输卵管问题外，其他检查包括患者自行监测的基础体温均属正常。因此能否让通而不畅的左侧输卵管“畅通”起来成为治疗成败的关键所在。就临床所见，多次流产者极易因感染引起的炎症等原因引起输卵管堵塞或粘连，必有中医的瘀血阻塞的病机存在；活血化瘀在所必用。而中医辨证属阳虚气弱之之人，又必夹其水、其湿、其痰，形成瘀水互结之机。欲机管通，必须在温补少阴阳的基础上，活血利水，故每天都服用药丸——处方四把桂枝茯苓丸作为基础方，并加入如鹿角霜、穿山甲、刘寄奴、莪术、茺蔚子等软蛑散结和活血利水药。
三是肝郁气滞。中西医尤其是中医把精神因素作为独立的不孕不育因素。许多现代医学不能怀孕的夫妻一旦放下了“不孕”袍伏，反能不经意中怀上，古今中外均案例太多。具体到本案，二次胎停和一次人工辅助技术失败，加上三年未能再孕和高龄育龄妇女，有思想负担实乃情里之中，也表现得较为典型，如经前乳胀心烦，第次排卵后期盼受孕与担心失败的交织所引起的焦虑和失眠，即可见其气郁一斑。帮助她放下思想负担成为本案另外一个重点。除了思想开导外，药物的着力点在疏肝解郁上，这一点在四张处方中可谓体现得淋漓尽致。如处方一和处方四的的四逆散、处方二的逍遥散。
2.如何把这三大因素综合起来，从六经辨证正可从厥阴肝论治。
肝体阴而用阳，肝藏血故体阴，阴血充盈则用阳有度。肝主疏泄故用阳，疏泄有度则阴血得藏。用阳可用柴胡、香附、生麦芽、剌蒺藜来实现，而体阴则涵盖三阴精血，并非几位草木之药所能胜任。肝藏血，肝血虚则月经量少，故本案四个处方中均含有四物汤的主体，以养血和血，“调经种子”。周鸣岐教授说“养血调经实为治妇人不孕最关键的一环”，可谓经验之谈。
肾藏精，精血互化，故用大补元煎以补肾中阴精，使精化为血；用肾四味以补肾中阳气，使气化为血。本案虽孕而胎死腹中，中医则十分注重病人所表现的“平时怕冷，夏天不敢吹空调，冬天要着厚衣被”症状和“舌淡胖、有齿印、苔薄白，脉弦细”舌脉，正如陈士铎“胞胎之脉，所以任物者，暖则生物，而冷则杀物矣”，本案乃肾气虚寒，阳气不足，不能营养胎儿所引起，西医认为则认为是因为黄体酮不足，故本案所用的“肾四味”是不可或缺的主力之方。如果病人能经常门诊，早期用附子汤效果将会更好，受孕时间可能可以提前。
脾主运化水谷精微，是气血后天之源，本案虽能尚能饮食，但脸色痿黄、气短乏力等皆是太阴脾气不足之证，故用归脾汤中的参术芪草，源源不断的补充肝肾所需的精血。
因此，从六经辨病就是体阴用阳失常的厥阴病，而从八纲辨证则是三阴精血不足，厥阴肝气失疏，更有水血相互搏结。
