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中医虚劳的辨证论治

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  一、辨证要点
  辨五脏气血阴阳亏虚的不同虚劳的证候虽多,但总不离乎五脏,而五脏之辨,又不外乎气血阴阳。故对虚劳的辨证应以气、血、阴、阳为纲,五脏虚候为目。正如《杂病源流犀烛·虚损痨瘵源流》说:“五脏虽分,而五脏所藏无非精气,其所以致损者有四:曰气虚、日血虚、日阳虚、曰阴虚”,“气血阴阳各有专主,认得真确,方可施治”。一般说来,病情单纯者,病变比较局限,容易辨清其气、血、阴、阳亏虚的属性和病及脏腑的所在。但由于气血同源、阴阳互根、五脏相关,所以各种原因所致的虚损往往互相影响,由一虚渐致两虚,由一脏而累及他脏,使病情趋于复杂和严重,辨证时应加注意。
  辨兼夹病证的有无虚劳一般均有较长的病程,辨证施治时还应注意有无兼夹病证,尤其应注意下述三种情况:
  1、因病致虚、久虚不复者,应辨明原有疾病是否还继续存在。如因热病、寒病或瘀结致虚者,原发疾病是否已经治愈。
  2、有无因虚致实的表现。如因气虚运血无力,形成瘀血;脾气虚不能运化水湿,以致水湿内停等。
  3、是否兼夹外邪。虚劳之人由于卫外不固,易感外邪为患,且感邪之后不易恢复;治疗用药也与常人感邪有所不同。
  若有以上兼夹病证,在治疗时应分别轻重缓急,予以兼顾。
  二、治疗原则
  对于虚劳的治疗,以补益为基本原则。正如《素问,三部九候论》说:“虚则补之”。在进行补益的时候,一是必须根据病理属性的不同,分别采取益气、养血、滋阴、温阳的治疗方药;二是要密切结合五脏病位的不同而选方用药,以加强治疗的针对性。
  在应用补益这个基本原则治疗虚劳的时候,应注意以下三点:1、重视补益脾肾在治疗虚劳中的作用。以脾胃为后天之本,为气血生化之源,脾胃健运,五脏六腑、四肢百骸方能得以滋养。肾为先天之本,寓元阴元阳,为生命的本元。重视补益脾肾,先后天之本不败,则能促进各脏虚损的恢复。2、对于虚中央实及兼感外邪者,当补中有泻,扶正祛邪。从辨证的关系看,祛邪亦可起到固护正气的作用,防止因邪恋而进一步损伤正气。3、虚劳的病程较长,影响的因素较多,要将药物治疗与饮食调养及生活调摄密切结合起来,方能收到更好的治疗效果。
  三、分证论治
  为了便于临床运用,虚劳的辨证论治以气血阴阳为纲,五脏虚证为目。
  气虚
  1、肺气虚
  症状:短气自汗,声音低怯,时寒时热,平素易于感冒,面白,舌质淡,脉弱。
  治法:补益肺气。
  方药:补肺汤。
  本方具有补益肺肾、敛肺肃肺的功效。方中以人参、黄芪益气补肺,熟地、五味子益肾敛肺,紫菀、桑白皮肃肺止咳。
  无咳嗽者,可去桑白皮、紫菀。自汗较多者,加牡蛎、麻黄根固表敛汗。若气阴两虚而兼见潮热、盗汗者,加鳖甲、地骨皮、秦艽等养阴清热。
  2、心气虚
  症状:心悸,气短,劳则尤甚,神疲体倦,自汗,舌质淡,脉弱。
  治法:益气养心。
  方药:七福饮。
  本方具有益气补血、养心宁神的功效,适用于气血亏虚、心失所养所致的心悸、气短、自汗、神疲、不寐等症。本方系由五福饮加酸枣仁、远志而成。方中以人参、白术、炙甘草益气养心,熟地、当归滋补阴血,酸枣仁、远志宁心安神。
  自汗多者,可加黄芪、五味子益气固摄,饮食少思,加砂仁、茯苓开胃健脾。
  3、脾气虚
  症状:饮食减少,食后胃脘不舒,倦怠乏力,大便溏薄,面色萎黄,舌淡苔薄,脉弱。
  治法:健脾益气。
  方药:加味四君子汤。
  本方具有益气健脾除湿的功效。以人参、黄芪、白术、·甘草益气健脾,茯苓、扁豆健脾除湿。
  胃失和降而兼见胃脘胀满,嗳气呕吐者,加陈皮、半夏和胃理气降逆。食积停滞而见脘闷腹胀,嗳气酸腐,苔腻者,加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食健胃。气虚及阳,脾阳渐虚而兼见腹痛即泻、手足欠温者,加肉桂、炮姜温中散寒。
  4、肾气虚
  症状:神疲乏力,腰膝酸软,小便频数而清,白带清稀,舌质淡,脉弱。
  治法:益气补肾。
  方药:大补元煎。
  本方具有益气补肾、生精养血的功效。方中以人参、山药、炙甘草益气固肾,杜仲、山茱萸温补肾气,熟地、枸杞子、当归补养精血。
  神疲乏力甚者,加黄芪益气。尿频较甚及小便失禁者,如菟丝子、五味子、益智仁补肾固摄。脾失健运而兼见大便溏薄者,去熟地、当归,加肉豆蔻、补骨脂温补固涩。
  在气、血、阴、阳的亏虚中,气虚是临床最常见的一类,其中尤以肺、脾气虚为多见,而心、肾气虚亦不少。肝病而出现神疲乏力,食少便溏,舌质淡,脉弱等气虚症状时,多在原肝病辨治的基础上结合脾气亏虚论治。
  血虚
  1、心血虚
  症状:心悸怔仲,健忘,失眠,多梦,面色不华,舌质淡,脉细或结代。
  治法:养血宁心。
  方药:养心汤。
  本方具有益气生血、养血宁心的功效。方中以人参、黄芪、茯苓、五味子、甘草益气生血,当归、川芎、柏子仁、酸枣仁、远志养血宁心,肉桂、半夏曲温中健脾,以助气血之生化。
  失眠、多梦较甚,可加合欢花、夜交藤养心安神。
  2、脾血虚
  症状:体倦乏力,纳差食少,心悸气短,健忘,失眠,面色萎黄,舌质淡,苔白薄,脉细缓。
  治法;补脾养血。
  方药:归脾汤。
  方中以参、芪、术、草、姜、枣甘温补脾益气,当归补血,茯神、酸枣仁、龙眼肉、远志养心安神,木香理气醒脾。本方为补脾与养心并进,益气与养血相融之剂,为治脾血虚及心血虚的常用方剂。
  3、肝血虚
  症状:头晕,目眩,胁痛,肢体麻木,筋脉拘急,或筋惕肉困,妇女月经不调甚则闭经,面色不华,舌质淡,脉弦细或细涩。
  治法:补血养肝。
  方药:四物汤。
  本方具有养血调血,补而不滞的功效。方中以熟地、当归补血养肝,芍药、川芎和营调血。
  血虚甚者,加制首乌、枸杞子、鸡血藤增强补血养肝的作用。胁痛,加丝瓜络、郁金、香附理气通络。目失所养,视物模糊,加楮实子、枸杞子、决明子养肝明目。
  心主血,脾统血,肝藏血,故血虚之中以心、脾、肝的血虚较为多见。
  由于脾为后天之本,气血生化之源,又由于血为气母,血虚均伴有不同程度的气虚症状,而且在中医长期的临床实践中,认为补血不宜单用血药,而应适当配伍补气药,以达到益气生血的目的。所以在治疗各种血虚的证候时,应结合健脾益气生血之法,如归脾汤、当归补血汤、圣愈汤等方剂,都体现了这一治疗思想。
  阴虚
  1、肺阴虚
  症状:干咳,咽燥,甚或失音,咯血,潮热,盗汗,面色潮红,舌红少津,脉细数。
  治法:养阴润肺。
  方药:沙参麦冬汤。
  本方有滋养肺阴、清热润燥的功效。方中以沙参,麦冬、玉竹滋养肺阴,天花粉、桑叶、甘草清热润燥。
  咳嗽甚者,加百部、款冬花肃肺止咳。咯血,加白及、仙鹤草、小蓟凉血止血。潮热,加地骨皮、银柴胡、秦艽、鳖甲养阴清热。盗汗,加牡蛎、浮小麦固表敛汗。
  2、心阴虚
  症状:心悸,失眠,烦躁,潮热,盗汗,或口舌生疮,面色潮红,舌红少津,脉细数。
  治法:滋阴养心。
  方药:天王补心丹。
  本方为滋阴养心的常用方剂。方中以生地、玄参、麦冬、天冬养阴清热,人参、茯苓、五味子、当归益气养血,丹参、柏子仁、酸枣仁、远志、朱砂养心安神。
  火热偏盛而见烦躁不安,口舌生疮者,去当归、远志之辛温,加黄连、木通、淡竹叶清心泄火,导热下行。潮热,加地骨皮、银柴胡、秦艽清退虚热。盗汗,加牡蛎、浮小麦固表敛汗。
  3、脾胃阴虚
  症状:口干唇燥,不思饮食,大便燥结,甚则干呕,呃逆,面色潮红,舌干,苔少或无苔,脉细数。
  治法:养阴和胃。
  方药:益胃汤。
  本方具有滋阴益胃的功效,方中以沙参、麦冬、生地、玉竹滋阴养液,冰糖养胃和中。
  口干唇燥甚者,为津亏较甚,加石斛、花粉滋养胃阴。不思饮食甚者,加麦芽、扁豆、山药益胃健脾。呃逆,加刀豆、柿蒂、竹茹扶养胃气,降逆止呃。大便干结,将原方之冰糖改用蜂蜜,以收润肠通便之效。
  4、肝阴虚
  症状:头痛,眩晕,耳鸣,目干畏光,视物不明,急躁易怒,或肢体麻木,筋惕肉困,面潮红,舌干红,脉弦细数。
  治法:滋养肝阴。
  方药:补肝汤。
  本方具有养血柔肝,滋养肝阴的功效,方中以地黄、当归、芍药、川芎养血柔肝,木瓜、甘草酸甘化阴,麦冬、枣仁滋养肝阴。
  头痛、眩晕、耳鸣较甚,或筋惕肉困,为风阳内盛,加石决明、菊花、钩藤、刺蒺藜平肝熄风潜阳。目干涩畏光,或视物不明者,加枸杞子、女贞子、草决明养肝明日。急躁易怒,尿赤便秘,舌红脉数者,为肝火亢盛,加龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火。
  5、肾阴虚
  症状:腰酸,遗精,两足痿弱,眩晕,耳鸣,甚则耳聋,口干,咽痛,颧红,舌红,少津,脉沉细。
  治法:滋补肾阴。
  方药:左归丸。
  本方具有较强的滋补肾阴的作用。方中以熟地、龟板胶、枸杞、山药、菟丝子、牛膝滋补肾阴;山茱萸、鹿角胶温补肾气、助阳生阴。
  遗精,加牡蛎、金樱子、芡实、莲须固肾涩精。潮热、口干、咽痛、脉数为阴虚而火旺,去鹿角胶、山茱萸,加知母、黄柏、地骨皮滋阴泻火。
  五脏的阴虚在临床上均较常见。
  阳虚
  1、心阳虚
  症状:心悸,自汗,神倦嗜卧,心胸憋闷疼痛,形寒肢冷,面色苍白,舌质淡或紫暗,脉细弱或沉迟。
  治法:益气温阳。
  方药:保元汤。
  方中以人参、黄芪益气扶正,肉桂、甘草、生姜温通阳气,共奏益气温阳之效。
  心胸疼痛者,酌加郁金、川芎、丹参、三七活血定痛。形寒肢冷,为阳虚较甚,酌加附子、巴戟天、仙茅、仙灵脾、鹿茸温补阳气。
  2、脾阳虚
  症状:面色萎黄,食少,形寒,神倦乏力,少气懒言,大便溏薄,肠鸣腹痛,每因受寒或饮食不慎而加剧,舌质淡,苔白,脉弱。
  治法:温中健脾。
  方药:附子理中汤。
  本方具有益气健脾,温中祛寒之功效。方中以党参、白术、甘草益气健脾;附子、干姜温中祛寒。
  腹中冷痛较甚,为寒凝气滞,可加高良姜、香附或丁香、吴茱萸温中散寒,理气止痛。
  食后腹胀及呕逆者,为胃寒气逆,加砂仁、半夏、陈皮温中和胃降逆。腹泻较甚者,为阳虚温甚,加肉豆蔻、补骨脂、苡仁温补脾肾,涩肠除湿止泻。
  3、肾阳虚
  症状:腰背酸痛,遗精,阳痿,多尿或不禁,面色苍白,畏寒肢冷,下利清谷或五更腹泻,舌质淡胖,有齿痕,苔白,脉沉迟。
  治法:温补肾阳。
  方药:右归丸。
  本方具有温补肾阳,兼养精血的作用,为治肾阳虚衰的常用方剂。方中以附子、肉桂温补肾阳;杜仲、山茱萸、菟丝子、鹿角胶温补肾气;熟地、山药、枸杞、当归补益精血,滋阴以助阳。
  遗精,加金樱子、桑螵蛸、莲须,或金锁固精丸以收涩固精。脾虚以致下利清谷者,减去熟地、当归等滋腻滑润之晶,加党参、白术、苡仁益气健脾,渗湿止泻。命门火衰以致五更泄泻者,合四神丸温脾暖肾,固肠止泻。阳虚水泛以致浮肿、尿少者,加茯苓、泽泻、车前子,或合五苓散利水消肿。肾不纳气而见喘促、短气,动则更甚者,加补骨脂、五味子、蛤蚧补肾纳气。
  阳虚常由气虚进一步发展而成,阳虚则生寒,症状比气虚重,并出现里寒的症状。阳虚之中,以心、脾、肾的阳虚为多见。由于肾阳为人身之元阳,所以心、脾之阳虚日久,亦必病及于肾,而出现心肾阳虚或脾肾阳虚的病变。
  为了便于辨证和治疗,将虚劳归纳为气、血、阴、阳亏虚四类,但临床常有错杂互见的情况。一般来说,病程短者,多伤及气血,可见气虚、血虚及气血两虚之证;病程长者,多伤及阴阳,可见阴虚、阳虚及阴阳两虚之证。而气血与阴阳的亏虚既有联系,又有区别。津液精血都属于阴的范畴,但血虚与阴虚的区别在于:血虚主要表现血脉不充,失于濡养的症状,如面色不华,唇舌色淡,脉细弱等;阴虚则多表现阴虚生内热的症状,如五心烦热,颧红,口干咽燥,舌红少津,脉细数等。阳虚可以包括气虚在内,且阳虚往往是由气虚进一步发展而成。气虚表现为短气乏力,自汗,食少,便溏,舌淡,脉弱等症状;阳虚则这些症状进一步加重,且出现阳虚里寒的症状,如倦怠嗜卧,形寒肢冷,肠鸣泄泻,舌质淡胖,脉虚弱或沉迟等。
  虚劳的治疗应从多方面着手,除药物外,气功、针灸、推拿、食疗等均可配合使用。
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